直肠癌是指癌细胞起源于直肠上皮组织的恶性肿瘤。近年来随着我国居民生活方式和饮食习惯的逐渐西化，结直肠癌的发病率逐年增加且逐渐年轻化，目前的治疗方式以手术为主。其中，肿瘤下缘距齿状线<5cm者被称为低位直肠癌，按照传统术式，常需要将肛门连同直肠一并切除，同时需行腹壁永久性造瘘（挂粪袋）。

保肛还是保命？这几乎是每个低位直肠癌患者均会面临的问题。近期，我院新城医院普外科二病区（胃肠）接诊了一例超低位直肠癌患者，一起来看看他们给了患者一个怎样的答案。

典型病例

患者张女士64岁，因便血伴大便次数增多来我院就诊。患者此前在当地医院完善肠镜诊断为低位直肠癌，肿瘤距肛门仅约3—4cm，反复咨询多家医院后均表示肿瘤位置低难以满足张女士的保肛要求，给患者造成极大的心理负担。后来，张女士了解到新城医院普外科二病区（胃肠）副主任、主任医师李永团队在低位直肠癌保肛方面具有丰富的经验，于是马上来院咨询并办理了入院。

李永团队通过对患者的肠镜、盆腔MRI、腹部增强CT等检查进行诊断确认肿瘤无远处转移。在经过与消化内科、放射科、肿瘤内科等多学科团队（MDT）全面评估患者病情后，最终决定为其实施腹腔镜下超低位直肠癌经括约肌间切除术（ISR）。

这一手术技术难度大，要求手术医生及团队具备丰富的手术经验及极高的专业素养。在麻醉科的全程监护下，手术团队以默契的配合成功完成了全直肠系膜切除、根部淋巴结的清扫、沿肛门内外括约肌间分离、结肠肛管吻合等精细的操作，同时巧妙地保留了患者的肛门括约肌的功能，确保患者术后肛门功能的恢复。目前，张女士肛门功能良好，且对手术效果非常满意。

ISR手术有哪些优势？

ISR手术的中文全称是经括约肌间直肠切除术。该手术切除了直肠肛管的内括约肌，保留直肠外括约肌和周围组织。主要用于低位尚未浸润出肛门内括约肌的直肠癌、低度恶性直肠肿瘤和直肠良性肿瘤的保肛治疗。手术中的关键步骤是找到直肠的内外括约肌间隙，在内外括约肌间隙，经内外括约肌间沟切开肛管皮肤，分离切除部分或者全部内括约肌，移除标本后行结肠及肛管的吻合，最终实现肿瘤的根治性切除。

低位直肠癌能否行ISR手术是个复杂的临床决策过程，要依据多方面的因素综合分析决定，主要有以下几点：

1、肿瘤的大小和位置

保肛的距离决定于肛门括约肌的上缘至肛门口的距离加上肿瘤所需切除下切缘的距离，直肠肿瘤距离肛门的距离越远，保肛的可能性就越大，肿瘤越大、恶性程度越高，所需的下切缘距离就越长。

2、肿瘤的浸润侵犯深度

保肛的前提是可以在保留肛门的情况下完成切除肿瘤，因此肿瘤的浸润深度需在T2期以内，即未侵及外括约肌。

3、肿瘤的分化程度

分化程度较好，恶性度低的肿瘤适用ISR技术，若肿瘤分化程度较差，如粘液腺癌或低分化癌，复发转移的可能比较大，选择保肛手术就需要谨慎。

4、肛门的功能

保肛适不仅仅是保留肛门，更重要的是保护肛门的功能，因此术前要对患者肛门功能进行评估确保肛门功能无异常。

刘岩

来源：新城医院普外科二病区