1.为什么要开展基本医疗保险外伤（中毒）核查？

答：根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）第三章“基本医疗保险”第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，因此外伤、中毒患者需先行稽核，符合医保支付规定的方可享受医保基金支付待遇。

2.我市开展基本医疗保险外伤（中毒）核查文件依据有哪些？

答：1.《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）第三章“基本医疗保险”第三十条：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

  2.《市政府关于印发<徐州市城乡居民基本医疗保险办法>的通知》（徐政规〔2017〕3号）第五章“就医管理”第十五条：外伤、中毒患者需稽核后方可享受医保基金支付待遇。

  3.《关于印发<徐州市城镇职工医疗保险办法>的通知》（徐政规〔2019〕4号）第七章“就医管理”第四十六条：外伤、中毒患者需先行稽核，符合医保支付规定的方可享受医保基金支付待遇。

3.哪些参保人员发生的医疗费用需要进行外伤（中毒）核查？

答：我市城镇职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员、一至六级伤残军人及离休人员，因外伤（中毒）入院治疗，需使用医疗保险基金支付的，均需进行外伤（中毒）核查。

4.我市参保人员在本市因外伤（中毒）入院治疗怎样进行核查？

答：我市基本医疗保险参保人员因外伤（中毒）在本市范围定点医疗机构住院治疗，入院后填写《徐州市基本医疗保险外伤（中毒）情况调查表》并报送医院医保部门，医院医保部门将核查表、入院记录等相关材料移交核查员，核查员通过实地走访、电话核查等方式开展核查，并将核查结果反馈给参保人员及医疗机构。具体流程见“徐州市基本医疗保险外伤经办核查流程图”。